執行摘要
結核?。═uberculosis,TB）是一種傳染病，是導致健康損害的主要原因，位列全球十大死因之一，同時(shí)也是單一傳染病中的頭號殺手（排在HIV/AIDS之前）。結核病的致病菌為結核分枝桿菌，可通過(guò)患者排菌在空氣中進(jìn)行傳播；例如通過(guò)咳嗽傳播。結核病的典型表現為肺結核（pulmonary TB），但也可在其他部位表現為肺外結核（extrapulmonaryTB）。全球有大約1/4的人口感染了結核分枝桿菌，面臨進(jìn)一步發(fā)展為結核病的風(fēng)險。
經(jīng)過(guò)早期診斷和療程6個(gè)月的一線(xiàn)抗結核治療后，絕大部分結核病患者可以痊愈進(jìn)而減少結核的進(jìn)一步傳播。另外還可通過(guò)以下幾種方法減少結核病年發(fā)病人數（以及因結核死亡人數）：降低與健康相關(guān)的結核病危險因素（例如吸煙、糖尿病和HIV感染）的流行，為潛伏結核感染（LTBI）者提供預防性治療，并開(kāi)展多部門(mén)協(xié)作消除更廣泛的結核病感染和疾病影響因素（如貧困、住宅質(zhì)量和營(yíng)養不良）。1997年至今，世界衛生組織（the World HealthOrganization, WHO）每年都會(huì )發(fā)布一次全球結核病報告。在全球的承諾和策略背景下，該報告的目的是對結核病流行情況及全球、各地區和國家應對結核病流行的進(jìn)展情況進(jìn)行最全面和最新的評估。本次報告的撰寫(xiě)主要參考了WHO年度收集的數據和其他多邊機構維護的數據庫。2019年，202個(gè)國家和地區報告了相關(guān)數據，這些國家和地區的結核病病例數量占世界人口與估算結核病例數量的99%以上。
終止結核病的全球承諾與多部門(mén)問(wèn)責制
2018年9月26日，聯(lián)合國（United Nations, UN）舉行了有史以來(lái)第一次關(guān)于結核病問(wèn)題的高級別會(huì )議，將關(guān)于結核病流行現狀及如何終止結核病的討論提升到了國家元首和政府首腦級別。在此之前，世界衛生組織在莫斯科于2017年11月舉行了第一次全球結核病部長(cháng)級會(huì )議。會(huì )議中，聯(lián)合國所有成員一致通過(guò)了一份政治宣言，其中再次肯定了可持續發(fā)展目標（Sustainable Development Goals, SDGs）與世界衛生組織的“終止結核病策略”，并增加了新的承諾。
SDG目標3.3指出在2030年在全球終止結核病的流行?！敖K止結核病策略”定義了遏制結核病發(fā)病及死亡人數的里程碑（2020-2025年）和目標（2030-2035年）。2030年的目標是使因結核病死亡人數較2015年減少90%，結核病發(fā)病率（每年每10萬(wàn)人中新增病例）較2015年減少80%。2020年的里程碑目標是因結核病死亡人數減少35%，結核病發(fā)病率減少20%。此策略還包括另一個(gè)2020年的里程碑目標，即沒(méi)有結核病患者及其家庭因結核病面臨災難性的支出。
在2018-2022年的5年期間，治療4000萬(wàn)結核病患者；
在2018-2022年的5年期間，為至少3000萬(wàn)潛伏結核感染者提供結核病預防性治療；
到2022年之前，每年至少調集130億美元用于普及結核病的診斷、治療及護理；
每年至少籌集20億美元用于結核病相關(guān)研究。
這份政治宣言還要求聯(lián)合國秘書(shū)長(cháng)在世界衛生組織的支持下，于2020年向聯(lián)合國大會(huì )提交一份關(guān)于全球和各國結核病策略進(jìn)展的報告，作為2023年結核病問(wèn)題高級別會(huì )議進(jìn)行全面審查的基礎。該政治宣言同時(shí)要求世界衛生組織總干事繼續制定結核病多部門(mén)問(wèn)責制框架（multisectoral accountability framework for TB, MAF-TB），并確保其及時(shí)實(shí)施。
結核病流行現狀
2018年，全球范圍內據估約有1000萬(wàn)（范圍為900萬(wàn)-1110萬(wàn)）結核病新發(fā)病例，這一數字在近年來(lái)保持相對穩定。各國的結核病負擔差異較大，從每年每10萬(wàn)人發(fā)病例數低于5例到超過(guò)500例，而全球平均水平約為130例。
據估計，2018年HIV陰性患者因結核病死亡約120萬(wàn)例（范圍為110萬(wàn)-130萬(wàn)）（與2000年的170萬(wàn)相比減少了27%），另外，HIV陽(yáng)性患者因結核病死亡約25.1萬(wàn)例（范圍為22.3萬(wàn)-28.1萬(wàn)）（與2000年的62萬(wàn)相比減少了60%）。
結核病的發(fā)生不分年齡性別，但成年男性（年齡≥15歲）的結核病負擔最重，占2018年所有結核病病例的57%。相較男性，女性和兒童（年齡＜15歲）分別占所有結核病病例的32%和11%，另外8.6%為艾滋病毒攜帶者（people living with HIV, PLHIV）。
從地理上看，2018年大多數結核病病例在WHO劃分的如下區域：東南亞（44%）、非洲（24%）和西太平洋地區（18%），而東地中海（8%）、美洲（3%）和歐洲（3%）占比較小。8個(gè)國家的結核病病例數占全球總數的2/3：印度（27%）、中國（9%）、印度尼西亞（8%）、菲律賓（6%）、巴基斯坦（6%）、尼日尼亞（4%）、孟加拉國（4%）和南非（3%）。這8個(gè)國家和其他22個(gè)國家屬于WHO列出的30個(gè)結核高負擔國家，它們的結核病病例數占全球總數的87%。
耐藥結核仍然是一項全球公共衛生危機。2018年全球新增約50萬(wàn)利福平耐藥結核病病例（其中78%為耐多藥結核?。?。印度（27%）、中國（14%）和俄羅斯聯(lián)邦（9%）是全球耐藥結核病負擔最大的三個(gè)國家。在全球范圍內，3.4%的新發(fā)結核病與18%既往治療過(guò)的結核病病例為耐多藥或利福平耐藥結核?。∕DR/RR-TB），以上情況在前蘇聯(lián)國家最為多見(jiàn)（超過(guò)50%既往治療過(guò)的結核病病例為MDR/RR-TB）。
實(shí)現“終止結核病戰略”2020年里程碑取得的進(jìn)展
在全球范圍內，2000年至2018年間，結核病發(fā)病率的平均下降率為每年1.6%，2017至2018年間為2.0%。2015年至2018年間僅累計下降了6.3%，與終止結核病戰略設定的2015年至2020年間實(shí)現發(fā)病率下降20%的里程碑相去甚遠。2015年至2018年間，全球因結核病死亡人數下降了11%，尚不足終止結核病戰略設定到2020年將因結核病死亡人數下降35%里程碑的三分之一。
好消息是，世衛組織歐洲區有望在2020年實(shí)現結核病發(fā)病率和因結核病死亡人數的下降目標。從2015年到2018年，該地區結核病的發(fā)病率下降了15%，因結核病死亡人數下降了24%。世界衛生組織非洲區的這兩個(gè)指標也在相對較快地下降（每年分別為4.1%和5.6%），2015年至2018年間，累計發(fā)病率和因結核病死亡人數分別下降12%和16%。全球有7個(gè)結核病高負擔國家正在實(shí)現2020年里程碑目標，他們是肯尼亞、萊索托、緬甸、俄羅斯聯(lián)邦、南非、坦桑尼亞聯(lián)合共和國和津巴布韋。
從2016年到2019年，14個(gè)國家（包括7個(gè)結核病高負擔國家）參與并完成了一項關(guān)于結核病患者及其家庭支出的國家級醫療機構調查。就所有類(lèi)型的結核?。╝ll forms of TB）而言，面臨災難性總支出的病患比例的最佳估算在27%至83%之間，耐藥結核病患者（DR-TB）的該比例從67%到100%不等。該調查的結果為制定新的籌資策略，結核病相關(guān)醫療服務(wù)實(shí)施及社會(huì )保障措施提供了重要依據，以減少因罹患結核病造成的患者及其家庭災難性總支出。另外37項調查正在或計劃于2019年至2020年間開(kāi)展。
結核病診斷與治療
要實(shí)現聯(lián)合國結核病問(wèn)題高級別會(huì )議2018年至2022年間治療4000萬(wàn)結核病患者的目標，需要在2018年治療約700萬(wàn)結核病患者，隨后幾年治療約800萬(wàn)結核病患者。這些目標是建立在世界衛生組織“發(fā)現并治療所有結核病患者?！敖K止結核病”的旗艦倡議（the WHO Flagship Initiative “Find. Treat. All. #EndTB” ）基礎上的。
據報告給世界衛生組織的報告病例數據，2018年的相關(guān)目標已經(jīng)實(shí)現。全球來(lái)看，700萬(wàn)新發(fā)結核病例在2018年被報告—多于2017年的640萬(wàn)，同2009年至2012年間每年報告的570萬(wàn)至580萬(wàn)相比有大幅增加。
自2013年以來(lái)，全球結核病報告病例的增加，主要歸功于印度和印度尼西亞在這方面的改善，這兩個(gè)國家每年估算的病例數在全球分別排名第一和第三。在印度，2013年至2018年，報告的新發(fā)結核病患者數從120萬(wàn)增加到200萬(wàn)（增加了60%）。在印度尼西亞，該數字從2015年的331703例增加到2018年的563879例（增加了70%），其中2017年至2018年間增加了121707例（增加了28%）。
盡管結核病報告病例數量有所增加，2018年在實(shí)際報告的新發(fā)結核病例（700萬(wàn)）和1000萬(wàn)（范圍900萬(wàn)–1110萬(wàn)）估算發(fā)病病例數量之間仍存在巨大差距。確診結核病例漏報和漏診(即結核病患者無(wú)從獲得醫療保健服務(wù)或沒(méi)有得到診斷)是造成這一差距的主要原因。
80%的以上提及差距是由10個(gè)國家造成的，其中印度（25%）、尼日利亞（12%）、印度尼西亞（10%）和菲律賓（8%）占總數的一半以上。這些國家亟待進(jìn)一步努力，改進(jìn)確診結核病例的報告工作以及改善獲得規范診斷和治療的途徑。
隨著(zhù)各國加大力度改善結核病的診斷和治療，縮短估算結核發(fā)病率同實(shí)際病例報告率之間的差距，需要對經(jīng)細菌學(xué)證據診斷的報告確診結核病例的比例進(jìn)行監測，以保證患者獲得準確的診斷，盡早獲得最有效的抗結核藥物方案的治療。其目是通過(guò)推廣比涂片鏡檢更靈敏的診斷方法（如快速分子診斷）來(lái)提高細菌學(xué)確診病例的比例。2018年，55%的肺結核病例通過(guò)細菌學(xué)證據確診，比2017年的56%略有下降。在能廣泛獲得最靈敏診斷手段的高收入國家，約80%的肺結核病例是經(jīng)細菌學(xué)證據確診的。
2018年有HIV檢測記錄的報告結核病患者比例為64%，高于2017年的60%。TB/HIV雙感負擔最重的世衛組織非洲區，87%的結核病患者有HIV檢測結果。目前共報告477461例HIV陽(yáng)性的結核病例，其中86%正在接受抗逆轉錄病毒治療（ART）。
最新的新發(fā)結核病治療轉歸數據顯示，2017年全球新發(fā)結核病治療成功率為85%，高于2016年的81%。這種改善主要得益于印度的貢獻。
耐藥結核?。?/span>診斷與治療
改善耐藥結核病患者的診斷、治療及關(guān)懷的覆蓋和質(zhì)量也被納入了聯(lián)合國結核病問(wèn)題高層級會(huì )議提出的政治宣言。
耐多藥/利福平耐藥結核?。∕DR/RR-TB）的確診需要細菌學(xué)證據以及運用快速分子診斷、痰培養或基因測序手段確診是否耐藥。這些患者需要接受療程最短9個(gè)月最長(cháng)20個(gè)月的二線(xiàn)抗結核藥物方案治療，輔以針對副反應事件的相關(guān)咨詢(xún)和監測。
2017年至2018年間，MDR/RR-TB的檢測、發(fā)現、治療取得了一定進(jìn)展。全球范圍內，2018年有51%的細菌學(xué)確診結核病例接受了利福平耐藥檢測，高于2017年的41%。該檢測在新發(fā)結核病例中的覆蓋率為46%，在既往有抗結核治療史結核病例中的覆蓋率為83%。2018年，在全球共發(fā)現并報告了186772例MDR/RR-TB病例，2017年為160684例。2018年，有156071例MDR/RR-TB接受了治療，高于2017年的139114例。
盡管有這些改善，2018年接受治療的人數只相當于當年約50萬(wàn)MDR/RR-TB發(fā)病患者的三分之一。要縮小這一巨大差距，必須改善以下一個(gè)或幾個(gè)方面：結核病例發(fā)現、經(jīng)細菌學(xué)確診結核病例比例、細菌學(xué)確診病例中耐藥檢測覆蓋率，以及對確診MDR/RR-TB患者的治療覆蓋率。
2018年，全球接受治療的人數與估算的新發(fā)MDR/RR-TB病例數之間的差距有75%來(lái)自十個(gè)國家，因此這些國家的改善將對縮小這一差距產(chǎn)生重大影響。這十個(gè)國家是中國、印度、印度尼西亞、莫桑比克、緬甸、尼日利亞、巴基斯坦、菲律賓、俄羅斯聯(lián)邦和越南。僅中國和印度就占全球差距的43%。
最新的MDR/RR-TB治療轉歸數據顯示，全球治療成功率為56%。同為MDR-TB高負擔國家，孟加拉國、埃塞俄比亞、哈薩克斯坦和緬甸等國治療成功率較高（>70%）。
結核病預防服務(wù)
減少潛伏結核感染（LTBI）進(jìn)展為活動(dòng)性結核病的主要干預措施是結核病預防性治療（TB preventive treatment）。在兒童中接種卡介苗（BCG）也有保護作用，特別是嚴重類(lèi)型的兒童結核病。
世衛組織于2018年發(fā)布的指導意見(jiàn)建議對艾滋病毒感染者（PLHIV）、經(jīng)細菌學(xué)確診的肺結核病例的家庭密切接觸者和臨床高風(fēng)險人群（如接受透析者）進(jìn)行結核病預防性治療。聯(lián)合國結核病問(wèn)題高級別會(huì )議制定的2018-2022年五年期結核病預防性治療目標為3000萬(wàn)例，其中600萬(wàn)例為PLHIV和2400萬(wàn)例家庭密切接觸者（2000萬(wàn)例5歲以下兒童，400萬(wàn)例其他家庭密切接觸者）。
全球范圍內，2018年有65個(gè)國家報告對180萬(wàn)PLHIV（61%在南非）啟動(dòng)了結核病預防性治療，而2017年這一數字略低于100萬(wàn)。2018年的數字表明，2018-2022年間，600萬(wàn)例這個(gè)目標是可以實(shí)現的。在報告提供結核病預防性治療的16個(gè)結核病或TB/HIV高負擔國家中，覆蓋率從印度尼西亞新登記PLHIV的10%到俄羅斯聯(lián)邦的97%不等?？傮w而言，從66個(gè)有相關(guān)數據國家來(lái)看，當前結核病預防性治療的覆蓋率為49%。
2018年，接受結核病預防性治療的家庭密切接觸者要少得多：其中349487例為5歲以下的兒童（比2017年的292182例增加了20%），約占估計符合納入治療條件的130萬(wàn)人的27%；以及79195例來(lái)自其他年齡組的人（比2017年的103344例減少了30%）。要實(shí)現聯(lián)合國結核病問(wèn)題高級別會(huì )議確定的目標，就必須大幅度擴大結核病預防性治療的覆蓋。
2018年，作為兒童計劃免疫的標準組成部分，153個(gè)國家報告提供卡介苗接種，其中113個(gè)國家報告BCG接種覆蓋率≥90%。
結核病防治經(jīng)費籌措
為結核病預防、診斷和治療服務(wù)提供的資金自2006年以來(lái)翻了一番，但仍遠遠沒(méi)有達到需要的水平。
在119個(gè)報告數據的中低收入國家（占全球報告結核病例的97%）中，2019年結核病防控相關(guān)經(jīng)費達68億美元，高于2018年的64億美元和2006年的35億美元。但2019年已到位經(jīng)費比遏制結核病伙伴關(guān)系2018-2022年終止結核病全球計劃（in the Stop TB Partnership’s GlobalPlan to End TB 2018–2022）所需的101億美元有33億美元的缺口，也就是說(shuō)在聯(lián)合國結核病問(wèn)題高級別會(huì )議上商定的到2022年之前每年至少130億美元的目標只有一半多一點(diǎn)得以落實(shí)。
與前幾年一樣，2019年大部分可用的結核病防控相關(guān)經(jīng)費（87%）來(lái)自各國國內配套經(jīng)費。金磚國家集團（巴西、俄羅斯聯(lián)邦、印度、中國和南非）占了國內配套經(jīng)費的大頭。2019年，金磚國家提供的經(jīng)費占了可用結核病防控經(jīng)費的53%，其中95%來(lái)自國內配套經(jīng)費。印度國內結核病防控配套經(jīng)費在2016年至2019年間翻了4倍。
對于其他中低收入國家，國際捐助經(jīng)費仍然至關(guān)重要，占除金磚四國以外25個(gè)結核病高負擔國家現有結核病防控經(jīng)費的38%，占低收入國家可用結核病防控經(jīng)費的49%。
2019年，國際捐助結核病防控相關(guān)經(jīng)費達9億美元，其中73%來(lái)自全球防治艾滋病、結核病和瘧疾基金會(huì )（全球基金）。這一總數遠遠低于遏制結核病伙伴關(guān)系2018-2022年終止結核病全球計劃中估算的每年所需27億美元國際捐助經(jīng)費。如果算上通過(guò)全球基金輸送和分配的結核病防控經(jīng)費，美國政府是全球最大的雙邊捐助者，提供了全球結核病國際捐助資金總額的近50%。
全民醫療保健覆蓋，多部門(mén)協(xié)作及社會(huì )因素
只有在以實(shí)現全民醫療保健覆蓋（UHC）為目標的發(fā)展背景下提供的相關(guān)結核病防治服務(wù)，開(kāi)展多部門(mén)協(xié)作消除影響結核病疫情的社會(huì )和更廣泛因素及其社會(huì )經(jīng)濟影響才能有助于實(shí)現終止結核病戰略設定的2020年及2025年里程碑。
UHC意味著(zhù)每個(gè)人在不遭受經(jīng)濟困難的情況下都可以獲得所需的醫療服務(wù)?？沙掷m發(fā)展目標（SDG）3.8提出到2030年實(shí)現UHC，衡量目標實(shí)現情況的2項指標是：UHC服務(wù)覆蓋指數（SCI指數），以及家庭保健支出相對于家庭支出或收入而言占很大比例的人口百分比。
SCI指數在2000至2017年間穩步增長(cháng)，從2000年的全球指數45（45/100）增加到2017年的66。在30個(gè)結核病高負擔國家（占全球結核病例的87%）中，SCI指數大多在40-60之間，表明這些地區仍有許多工作要做。巴西(79)、中國(79)和泰國(80)的該指數較高，令人鼓舞。
2015年，至少有9.3億人，即12.7%的全球人口，在醫療保健方面面臨災難性支出（定義為家庭年支出或收入的10%或以上），高于2010年的9.4%。
2018年，估計有230萬(wàn)結核病例是由營(yíng)養不良引起的，90萬(wàn)例是由吸煙引起的（男性占80萬(wàn)例），80萬(wàn)例與酒精濫用有關(guān)，40萬(wàn)例與艾滋病毒感染有關(guān)，40萬(wàn)例與糖尿病有關(guān)。
在聯(lián)合國結核病問(wèn)題高級別會(huì )議上向世衛組織總干事提出請求后，2019年5月發(fā)表了一份結核病多部門(mén)問(wèn)責制框架（multisectoral accountability framework for TB, MAF-TB）。目前正在支持各國適應并利用該框架敦促落實(shí)多部門(mén)協(xié)作結核病防控機制。
結核病相關(guān)研究
如果不加強結核病防控相關(guān)研究，就無(wú)法實(shí)現SDG目標和終止結核病戰略設定的2030年消除結核病的目標。到2025年需要實(shí)現技術(shù)突破，以便全球結核病發(fā)病率的年下降速度可以加快到平均每年17%。重點(diǎn)研發(fā)領(lǐng)域包括降低結核感染風(fēng)險的疫苗、在全球17億LTBI人群中降低活動(dòng)性結核病風(fēng)險的疫苗或新的藥物治療方案，快速的床邊結核病診斷工具，以及治療結核病更簡(jiǎn)單、更短程的藥物方案。
當前診斷研發(fā)管道在檢測數量方面似乎非?？捎^(guān)，但2019年沒(méi)有新技術(shù)出現。截至2019年8月，正在開(kāi)展臨床試驗的有23種藥物，多種不同藥物組合的治療方案以及14種候選疫苗。最近，在有LTBI感染證據的個(gè)體中，M72/AS01E候選疫苗在臨床IIb期試驗中被發(fā)現對結核病有保護機制。如果臨床III期試驗證實(shí)了這一發(fā)現，該疫苗將改變全球結核病預防工作。
治療行動(dòng)小組（Treatment Action Group）公布的最新數據顯示，2017年結核病研發(fā)經(jīng)費為7.72億美元，遠低于聯(lián)合國結核病問(wèn)題高級別會(huì )議設定的每年至少投入20億美元的目標。
聯(lián)合國各成員國領(lǐng)導人都承諾在2030年之前“終止全球結核病疫情”，并以具體的里程碑和目標作為后盾。
目前“終止結核病”正在取得進(jìn)展。全球結核病發(fā)病數和死亡人數的減少、日益擴展的結核病防治體系以及不斷增加的相關(guān)經(jīng)費支持讓“終止結核病”的努力朝著(zhù)正確的方向發(fā)展。1個(gè)世衛組織區域和7個(gè)結核病高負擔國家有望在2020年實(shí)現結核病發(fā)病率和因結核病死亡人數減少的里程碑。
然而，全世界以及大多數區域和國家的進(jìn)展速度還不夠快。在今后3年中，用于結核病防治以及結核病研究的年度經(jīng)費需要翻一番左右，需要進(jìn)一步改善獲得抗結核治療和結核病預防性治療的可及性，必須減輕結核病患者及其家庭所面臨的沉重經(jīng)濟負擔，需要進(jìn)一步加強多部門(mén)協(xié)作來(lái)消除影響結核病疫情的社會(huì )因素。
聯(lián)合國秘書(shū)長(cháng)將在世衛組織的支持下編寫(xiě)2020年聯(lián)合國大會(huì )報告，屆時(shí)將為評估實(shí)現既定結核病防控目標和里程碑的進(jìn)展情況提供下一次機會(huì )。
來(lái)源：結核幫
